就労

雇用証明書

(PDF:341KB)

(Excel:43KB)

１

• 雇用証明書（用紙番号１）は雇用主が作成してください。被用者が作成しないでください。

• 単身赴任の場合も提出が必要です。

• 必要に応じて、労働条件通知書、給与支払実績等の提出を追加で求めることがあります。

• 法人経営者、個人事業主、自営業専従者、家族従事者等は、こちらの様式ではなく

　就労状況申告書（用紙番号２）を提出してください。

＜記入例＞

就労状況申告書

(PDF:161KB)

(Excel:95KB)

2

• 就労に従事していることを証明する書類の添付が必要です。

　＜前年から就労を継続している場合＞

前年分の確定申告書の写しを添付してください。なお、親族経営の事業に従事している場合は、

「給与賃金の内訳」又は「専従者給与の内訳」が 記載されている箇所を漏れなく添付してください。

給与取得者の場合は、前年分の源泉徴収票の写しを添付してください。

　＜今年から就労を開始した場合＞

個人事業の開廃業届出書の控え、営業許可証、商業・法人登記簿謄本など

官公署が発行する書類で就労に従事していることが分かるものの写しを添付してください。

官公署が発行する書類が提出できない場合、 店舗等の賃貸借契約書、

事業に係る資材や商品等領収書の写し を もって替えることとなりますが、

就労に従事しているとみなせるとは限りません。

給与所得者の場合は、直近の給与明細の写しを添付してください。

疾病・障がい

• 身体障害者手帳１〜３級
• 療育手帳Ａ（重度）
• 精神障害者保健福祉手帳１〜２級

診断書(PDF:125KB)

3

• 上記手帳をお持ちでない場合は、診断書（用紙番号３）の提出が必要です。

同居家族の

常時介護

介護・看護状況申告書

（PDF:179KB）

4

• 介護・看護状況申告書（用紙番号４）に併せて、

　被介護者の介護保険被保険者証（要介護状態区分要介護２以上）、

　又は手帳（身体障害者手帳１〜３級、療育手帳Ａ（重度）または精神障害者保健福祉手帳１〜２級）

　の写しの提出が必要で す。

同居家族の

常時看護

被看護者に係る診断書

（PDF:128KB）

• 被看護者が乳児（0歳児）の場合、

　家庭において医療的ケアが常時必要でなければ保育の必要性は認められません。

• 申告の内容によっては常時看護していると認められない場合があります。

求職活動中

求職活動状況報告書

(PDF:204KB)

６

• 入所申込時点で継続して求職活動を行っていることが条件です。
• 入所申込日から１か月以内に行った求職活動実績（２日以上）を記入し、提出してください。
• 公共職業安定所にて求職活動を行っている場合は、ハローワーク受付票の添付が必要です。

＜特例＞入所申込時は就労しているが、入所希望月の前月末日に離職することが既に決まっている場合

　上記の理由により求職活動をすることが客観的に困難であると 認められる場合、

　 求職活動申立書（用紙番号7( PDF:114KB )）及び雇用証明書（用紙番号1）を提出することにより

　 特例として求職活動の申立てをすることができます。

　離職後は速やかに離職票の写し又は離職日の記載された源泉徴収票の写しを追加で提出し、

　離職日から１か月以内に求職活動状況報告書（用紙番号6）を提出してください。

妊娠・出産

母子手帳

ー

• 母子手帳表紙と分娩予定日の分かる部分をコピーして、ご提出ください。

練校等の就学

在学証明書

合格通知書など

ー

• 在学期間や受講時間の記載が必要です。