松江市監査指導課

 

 

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各種文書・資料：介護保険事業所（在宅サービス）　

■訪問介護・介護予防訪問介護

1.新規指定

2.更新

3.変更

4.廃止・休止・再開

5.加算届

6.その他

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1.新規指定

指定の要件

　新たに訪問介護を提供しようとするときは、指定事業者として松江市長の指定を受ける必要があり、その要

件は次のとおりです。

　なお、事業者の指定は居宅サービス事業者と指定介護予防サービス事業者の2種類があります。

 

指定居宅サービス事業者の指定要件　　　

サービスの種類	設置主体	人員・設備・運営基準
訪問介護	法人格が必要	平成11年厚生省令第37号で定める設備・運営の基準を満たすこと
介護予防訪問介護	法人格が必要	平成18年厚生省令第35号で定める設備・運営の基準を満たすこと

 

訪問介護・介護予防訪問介護の人員・設備基準の概要

訪問介護員等	常勤換算方法で2.5人以上
サービス提供責任者	訪問介護員であって専ら指定訪問介護の職務に従事するもののうち事業規模に応じて1人以上
管理者	専従常勤（管理上支障がない場合は、事務所の職務または同一敷地内の他の事業所 ・施設等の職務に従事可）
設備・備品等	事務室や相談等に対応するのに必要な区画

 

指定に必要な書類

No	区　　　分	添　　付　　書　　類　　等
1	申請書（様式第1号）
2	付表1の1
3	付表1の2 ※ｻﾃﾗｲﾄ事業所がない場合は不要
4	申請者の定款、寄付行為等及びその登記簿謄本または条例等	定款等、登記事項証明書
5	従業者の勤務形態及び一覧表 （参考様式1）	資格証の写し、雇用契約書の写し等の職員の採用がわかる書類、雇用保険被保険者証の写し、組織図
6	管理者・サービス提供責任者の経歴書 （参考様式2）	【サービス提供責任者について】 介護福祉士・介護職員基礎研修修了者・介護職員養成研修1級課程修了者については、登録証または証明書の写しで可。 介護職員養成研修2級課程修了者については、証明書及び3年以上介護等の業務従事期間のわかる書類を添付。
7	運営規程	居宅サービスと介護予防サービスの指定を併せて申請する場合は、それぞれのサービスについて添付してください。
8	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （参考様式6）
9	当該申請に係る資産の概要	資産の目録（貸借対照表等）、当該年度の事業計画書、当該年度の収支予算書、損害賠償発生時に対応可能がわかる書類（損害保険証の写し）
10	位置図、平面図、写真
11	誓約書、役員の氏名及び生年月日 （参考様式9-1）	※役員等名簿は管理者についても記載

※ 併せて、業務管理体制の整備に関する届出が必要です。（全事業所）

　　事業者が整備すべき業務管理体制は、指定又は許可を受ける事業所又は施設の数に応じて定められて

　おり、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係島根県に届け出る必要があります。

　　届出様式等、詳しい情報はこちらをご覧ください。　↓　

　　　　　　　　　　　　　　介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出について

※このほか、加算要件を満たす事業者は加算届、老人居宅生活支援事業を行う事業者は老人福祉法届が

　必要です

※申請にあたっての留意事項や添付書類の説明等を下記「申請及び届出等の手続き」に掲載していますの

　で、事前にご確認のうえ申請書の作成を行ってください

 

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2.更新

更新の対象

　平成18年4月の介護保険法の改正により、指定の更新に係る有効期限が6年間となったため、事業者は指

定日（および前回更新日）から6年を経過する毎に指定の更新を受けなければ、有効期間満了により指定の

効力を失い、事業を継続することができません。

　各事業者においては、「指定の有効期間の満了する日」を確認し、更新申請書類を期限までに提出してくだ

さい。

　※ なお、平成18年4月1日に介護予防の指定を受けた事業所については、平成24年3月31日に有効期間

　満了となりますので、ご注意願います

　　　　　　「平成23年度に有効期間満了となる事業所一覧」 【Excel 42KB】

 

指定更新に必要な書類

No.	区　　　分	添　付　書　類　等
1	申請書（様式第2号）
2	付表1の1
3	付表1の2 ※ｻﾃﾗｲﾄ事業所がない場合は不要
4	従業者の勤務形態及び一覧表 （参考様式1）	資格証の写し
5	サービス提供責任者の経歴書 （参考様式2）	【サービス提供責任者について】 介護福祉士・介護職員基礎研修修了者・介護職員養成研修1級課程修了者については、登録証または証明書の写しで可。 介護職員養成研修2級課程修了者については、証明書及び3年以上介護等の業務従事期間のわかる書類を添付。
6	誓約書、役員の氏名及び生年月日（参考様式9-1）	※役員等名簿は管理者についても記載
7	返信用封筒	宛先を明記のうえ切手貼付

 

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3.変更

　事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、その旨を原則として

10日以内に届け出なければならないとされています。

 

変更の届出が必要な場合（主なもの）

・ 事業所の名称  ・ 事業所の所在地  ・ 主たる事業所の所在地  ・ 代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所　  ・ 定款、寄付行為等及びその登記簿謄本・条例等（訪問介護事業に係る部分に限る）   ・ 事業所の建物の構造、専用区画等   ・ 管理者及びサービス提供責任者の氏名、経歴及び住所  ・ 運営規程（※注）  ・ 役員の氏名、生年月日及び住所

　※運営規程中の「従業員の職種・員数及び職種の内容」に関する変更については、年1回、4月の配置状

況を前年4月の配置状況と比較して増減がある場合には5月末までに届出をしてください

 

届出に必要な書類

　変更届書（様式第4号）以外の提出書類は変更内容によって異なります。

 

■提出書類

1.変更届所（様式第4号）

2.付表1-1・・・内容に変更がある場合（下記参照）

   付表1-2・・・サテライト事業所がない場合は不要

3.添付書類・・・下記のとおり

 

■添付書類

No.	変更事項	付表	必要添付書類及び説明
1	事業所の名称	○	●運営規程(規程中に記載ありの場合、運営規程の変更も必要。以下同様)
2	事業所の所在地	○	○事業所平面図（参考様式3） ・各室用途、面積を記載 ・他事業共用部分を色分け表示 ・平面図余白に備品を記載 ○事業所の外観及び内部の写真 ○事業所位置図 ●運営規程
3	法人の名称	×	○定款等 ○登記事項証明書等 ○誓約書及び役員等名簿（参考様式9-1）※ ●運営規程
4	法人の主たる事務所の所在地	×	○定款等 ○登記事項証明書等 ○誓約書及び役員等名簿（参考様式9-1）※ ●運営規程
5	代表者（開設者）の指名、生年月日、住所及び職名	×	○登記事項証明書等  ○誓約書及び役員等名簿（参考様式9-1） ※
6	定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等	●	○定款等 ○登記事項証明書等
7	事業所の建物の構造、専用区画等	○	○事業所平面図（参考様式3） ・変更部分用途、面積を記載 ・他事業共用部分を色分け表示 ○変更箇所の写真
8	管理者の氏名、生年月日及び住所	○	○管理者経歴書（参考様式2） ○誓約書及び役員等名簿（参考様式9-1）※ ○従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 　（参考様式1）
9	サービス提供責任者の氏名及び住所	○	○従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 　（参考様式1） ●サービス提供責任者経歴書 　（参考様式2） （2級ヘルパー） ●資格者証の写し（介護福祉士・看護師・准看護師・介護職員基礎研修を終了した者：施行規則第22条の23第1項、1級ヘルパー）
10	運営規程	●	○新運営規程（下線等で変更箇所を明示） ○「営業日・営業時間」「従業者の職種・員数・及び職務の内容」に関する変更の場合、以下も添付 ・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表  　（参考様式1） ・新任及び資格変更職員の資格証写し
11	役員の氏名、生年月日及び住所	×	○誓約書及び役員等名簿（参考様式9-1）※

●　該当（内容に変更あり）の場合、添付

※役員等名簿はすべての役員及び管理者を記載のこと

 

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4.廃止・休止・再開

　廃止・休止する場合は、廃止・休止する日の1ヶ月前までに届出書を提出してください。また、再開したいとき

は10日以内に市長に再開届を提出してください。

　指定（許可）を受けた法人や開設者（申請者）が変更になる場合は、当該事業所は廃止の扱いとなりますの

で、廃止の届出を行うほか、新たに指定（許可）申請の手続きを行う必要があります。

 

届出に必要な書類

No.	区　　分	添付書類
1	廃止・休止届 再開届 （様式第5号）
2	従業者の勤務体制及び勤務形態　（参考様式1） ※再開の場合のみ	資格証の写し

 

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5.加算届について（新規指定事業者）

市長へ届出の要する加算

　■手続きの概要【Word 73KB】

　■届出様式

　※加算届出の提出時期と加算時期は原則つぎのとおりですのでご注意ください

　　毎月15日以前に届出　→　翌月から算定開始

　　毎月16日以後に届出　→　翌々月から算定開始

 

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6.その他

申請書等の提出先

　〒690-8540　松江市末次町86番地

　　松江市役所　健康福祉部　監査指導課

　　電話：0852-55-5689（介護担当）

 

質問票

　各種サービスについての質問は、質問票に記載のうえFAXにて送信してください

　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　→　質問票

 

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