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各種申請書

(2021年9月29日更新)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書・介護保険施設入退所連絡票

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

自宅で介護サービスを利用するには、居宅サービス計画(ケアプラン)の作成が必要です。居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書は、居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼した場合に届け出ます。

【申請書】

介護保険施設入退所連絡票

介護保険施設へ入所または退所された場合は、介護保険施設入退所連絡票の提出をお願いしています。この連絡票により該当の被保険者が当該施設を入退所したことがシステムへ反映されます。

要介護認定等情報提供申請書

【説明】ケアプラン作成のため、基本調査結果又は主治医意見書が必要になった場合に使用します。

【申請書】要介護認定等情報提供申請書(Word:43KB)

主治医意見書

【説明】申請者の主治医が介護を必要とする原因疾患などについて記載をしていただく場合に使用します。

【意見書】主治医意見書(PDF:279KB)

要介護認定に関する個人情報の提供について

要介護認定に関する個人情報の提供については、個人情報の保護に配慮しながら、被保険者の状況に応じた適切な介護サービスの計画または介護予防サービス計画の迅速な作成を図り、この個人情報に基づく良質なサービスの提供を行うために開示するものです。個人情報の提供につきましては、下記の条件があります。

  • 情報提供の範囲は次のとおりです。
  1. 認定調査結果
  2. 主治医意見書
  3. 介護認定審査会における審査判定結果および審査会意見

(注意)主治医意見書については、主治医がこの個人情報(主治医意見)の提供について、同意が必要です。

  • 情報の提供を申請できるものは次のとおりです。
  1. 被保険者本人
  2. 本人の三親等以内の親族
  3. 本人の法定代理人または成年後見人
  4. 介護サービス計画の作成または介護サービスの提供について、本人と契約し、または契約を予定している指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者、指定介護予防支援事業者

(注意)本人の介護サービス計画を作成する場合または本人に介護サービスを提供する場合に限ります。

 

主治医研修

過誤申立書

【説明】

  • 介護給付費請求書に誤りがあった場合に使用します。請求月の翌月以降に市に申立、申立月の翌月に正しい額で国保連合会に再度請求します。

(例)4月サービスを5月に請求したが、誤りであった場合、請求月の翌月である6月の25日までに過誤申立書を市に提出し、7月10日までに国保連合会に正しい額で再請求します。

  • 請求が返戻になった場合や、給付管理票を訂正する場合には必要ありません。

【申立書】

軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認書

軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認書

【説明】

【確認書】

総合事業における社会福祉法人等による利用者負担額軽減適用実績報告書

総合事業における社会福祉法人等による利用者負担額軽減適用実績報告書

【説明】

総合事業における訪問サービス・通所サービスを利用した方に対し、社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度を適用した際、軽減適用の実績報告は、次の様式で実績報告書を提出してください(国保連合会に請求する「介護予防・日常生活支援総合事業費明細書」には、「社会福祉法人等による軽減欄」がないため)。

  1. 提出先:松江市介護保険課給付係
  2. 提出期限:サービス利用月の翌月末

【申請書】

お問い合わせ
健康福祉部  介護保険課
電話:0852-55-5935(総務係)、0852-55-5933(給付係)、0852-55-5689(事業所指定係)、0852-55-5936(認定係)、0852-55-5930(保険料係)、0852-55-5568(介護予防係)/ファックス:0852-55-6186
松江市役所
〒690-8540 島根県松江市末次町86番地
電話:0852-55-5555(代表)
開庁時間:8時30分から17時15分
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